ביטוח שיניים פרטי וההחזר מחברות הביטוח

מאת: דוקטור אילן פרייס

טיפולי שיניים מהווים חלק חיוני ביותר אך יקר מאוד מההוצאות הנדרשות מאתנו בתחום הבריאות.

כדי לענות על צורך זה קיימים ביטוחי השיניים הפרטיים.

היות שמורכבותם של טיפולי השיניים מתבטאת בהיבטים הכלכליים לא פחות מאשר ברפואיים, חשוב לדעת כיצד להתנהל באופן מושכל מול חברות הביטוח.

המדריך השלם לקבלת טיפולי שיניים מיטביים בכיסוי מקסימלי. 

כמה עולה ביטוח שיניים ומה הוא כולל?

ביטוחי השיניים מתבצעים על ידי חברות הביטוח הפרטיות, ולהם סעיפים שונים של כיסוי, שהיקפם והגדרתם המדויקת משתנה בהתאם לתנאי הפוליסה.

טיפולי שיניים משקמים נמצאים על פי רוב בפוליסות הביטוח, אך מוגבלים בהגדרות מסוימות.

לדוגמא, שתלים, אשר מובילים בתחום זה מבחינת התדירות בה לקוחות נקלעים למצב בו הם זקוקים לטיפול זה, יכוסו על ידי חברות הביטוח בעיקר כשמדובר בשתל הממוקם בין שתי שיניים המוגדרות כבריאות.

לעתים הכיסוי מוגבל מבחינת מספר השתלים המכוסה – שעומד על 4, במרבית המקרים.

מבחינת טיפולי כתרים, הכיסוי הביטוחי נוגע לרוב לסוג החרסינה ישן ואינו כולל את כתר הזירקוניה החדשני.

ניתוחי חניכיים מקבלים אף הם כיסוי ביטוחי במרבית הפוליסות, אולם רמת ההשתתפות העצמית במקרים אלו גבוהה, ועשויה להגיע עד ל-50% מסך עלות הטיפול.

מרבית חברות הביטוח והפוליסות אינן מכסות את השימוש בגז צחוק, טיפולים חוזרים בתדירות של פחות מחמש שנים בין טיפול למשנהו, טיפולי חירום בחו"ל והרדמה לפעוטות ותינוקות.

עלויותיהם של ביטוחי השיניים נעות בין 30-200 ₪ ואף יותר מכך לחודש בחברות הביטוח הפרטיות למבוטח יחיד.

אפשרות נוספת, היא רכישת ביטוח משפחתי.

המחירים בחברות הביטוח לפוליסה המכסה טיפולי שיניים בעבור זוג פלוס שני ילדים נעים בין 100-500 ₪ לחודש.

ביטוח שיניים פרטי לעומת פוליסה קבוצתית

ביטוחי שיניים פרטיים נחתמים באופן אישי מול חברות הביטוח, לעומת זאת, ביטוחי שיניים קבוצתיים מוצעים באופן קולקטיבי לעובדים בארגונים וחברות שונות או המאוגדים בוועדים וקבוצות למיניהם.

במקרים אלו, תנאי הפוליסה המוצעת אחידים, והנם קבועים ומחייבים את שני הצדדים לתקופה מסוימת, שעומדת במרבית הפוליסות על 5-6 שנים.

לא תמיד ההשתתפות בביטוח מעין זה נתונה לבחירתם של העובדים, ולעתים היא מהווה חלק בלתי נפרד מתנאי העסקתם המחייבים.

במרבית הביטוחים הקבוצתיים, מצטרפים בני משפחתו של העובד לפוליסה, על בסיס הסכמה פרטנית.

לאחר הצטרפותו של עובד ובני משפחתו לפוליסת ביטוח קבוצתי הוא רשאי לקבל טיפולי שיניים אצל כל רופא מורשה בארץ.

רופאי ההסכם אשר חתמו על חוזה מול חברת הביטוח, אינם גובים תשלום ישירות מהמבוטחים על טיפולים המכוסים בתכנית, אלא דמי השתתפות עצמית בלבד, כפי שנקבע בפוליסה.

המבוטח צריך רק לחתום על טופס ייעודי, וחברת הביטוח משלימה את התמורה המלאה בתשלום ישיר לרופא.

לעומת זאת, במקרה ומבוטח בוחר לבל טיפול שיניים אצל רופא שאינו חתום על הסכם מול החברת הביטוח, ישלם את מלוא הסכום בעצמו ויגיש חשבונית מקורית לצורך קבלת החזר, על פי התנאים הנקובים בפוליסה.

במידה והמחיר המשולם גבוה מהעלות המקסימלית הנקובה בטבלת ההחזרים של הפוליסה, עליו לכסות את ההפרש בעצמו.

תכניות הביטוח הקבוצתיות לטיפולי שיניים כוללות סוגי כיסוי המשתנים מפוליסה לפוליסה, ביניהם ניתן למנות:

ביטוח לטיפולים משקמים, פוליסה לטיפולי חניכיים וניתוחים, כיסוי אורתודנטי והשתלות שיניים.

האם הפוליסה מכסה את הטיפול הטוב ביותר?

לכל פוליסה תנאים שונים, וחשוב לעמוד באופן מדוקדק על התכנית המוצעת לפני שחותמים.

במרבית המקרים הפוליסות יכסו באופן חלקי בלבד את הטיפולים הנדרשים, והכיסוי יכלול רק את חומרי הגלם הזולים ביותר, מה שעלול להתבטא בתוצאות פחותות ברמה הבריאותית והאסתטית.

כך למשל, אם אתם זקוקים לכתר, ייתכן מאוד שהביטוח שלכם יכסה רק כתר מתכת וחרסינה, שעלול להחליד עם הזמן, מה שיגרור דלקות ונסיגת חניכיים בשלבים מאוחרים יותר, ואת היווצרותו של פס שחור וכהה סביב המקום.

גם הרמות סינוס והשתלות עצם לא יכוסו במרבית הפוליסות, ובדומה להן טיפולי שתל פשוט לאחר עקירה, מעל ארבעה שתלים, כתרים זמניים והלבנות שיניים – אינם מזכים את המבוטחים בכיסוי כלל או מוגדרים להחזר חלקי ומוגבל בלבד.

לפיכך, הסתמכות על תשובות ותנאי חברת הביטוח בלבד, עלולה בהחלט לגרום לכם לקבל טיפול שאינו אופטימלי מבחינה רפואית ביחס לצרכים האמתיים שלכם.

האם חובה לטפל במרפאת הסדר?

ככלל זכותו הבסיסית של כל מבוטח, כמעוגן בחוק זכויות החולה, היא לקבל טיפולים רפואיים איכותיים מכל רופא בו יבחר.

לפיכך, ניתן לבצע את הטיפולים בכל מרפאה פרטית בה תבחרו, ולקבל החזר בהתאם לתנאי הכיסוי המופיעים בפוליסה.

זכרו כי בכל מקרה העדיפות העליונה צריכה להיות לוודא שהרופא עובד עם חומרים שנחשבים לאיכותיים ביותר, ואין לכם מה להתבייש לדרוש זאת במפורש.

חברות הביטוח אינן רשאיות לדרוש מכם לבחור ברופאי ההסדר שלהן בלבד, ומחויבות להחזיר לכם את עלויות הטיפולים בהתאם לכיסוי שאושר בפוליסה.

כיצד מתבצע ההחזר או הכיסוי לטיפול?

לרוב, שימוש במרפאות ההסדר נעשה על בסיס תשלום בפועל של ההשתתפות העצמית בלבד, וחתימה על לטופס המזכה את הרופא ביתרת הסכום המגיע לו מחברת הביטוח.

לעומת זאת, טיפולים אצל רופאים פרטיים שאינם חתומים על הסדר מול חברת הביטוח, כרוכים בתשלום מלא באופן עצמאי, והגשת חשבונית מקורית לקבלת החזר, בהתאם לתנאי הפוליסה.

ההבדל בין שני מקרים אלו הוא בתהליך הנדרש, והכיסוי במקרה של הגשת חשבונית לא יהיה פחות בערכו הכספי ביחס לזה שתקבלו במרפאות ההסדר.

כך לדוגמא, אם הכיסוי הביטוחי בגין טיפול שביצעתם עומד על X ₪ בתוספת דמי השתתפות עצמית ועלות השדרוג לחומר איכותי יותר, תקבלו מחברת הביטוח בתום התשלום, שליחת החשבונית ומילוי טופס התביעה, X ₪.

סכום זה יהיה זהה לדמי ההשתתפות העצמית שתידרשו לשלם במרפאת הסדר על אותו טיפול בדיוק.

שימוש לב שטיפולים שאינם מוגדרים בפוליסה לא יכוסו, וכך גם לגבי עלויות השדרוגים השונים.

האם חובה לבצע רק את הטיפולים והחומרים שרשומים בפוליסה?

התשובה הפשוטה לכך היא: בהחלט לא! חברת הביטוח מחויבת לכסות רק את הטיפולים המוגדרים בתנאי הפוליסה ואת החומרים המצוינים בה, או המקובלים באופן בסיסי בתחום, אך אתם רשאים לשדרג את חומרי הטיפול ולקבל את מלוא המלצותיו המקצועיות של הרופא.

זאת גם אם אינן תואמות את הנחיותיה של חברת הביטוח.

התוספות לא יכוסו בהחזרי חברת הביטוח אך מנגד גם לא יקזזו את הכיסוי לו אתם זכאים או יפחיתו מערכו.

לעולם אל להתפשר על איכות החומרים, קל וחומר על מקצועיותם של הרופאים המטפלים בכם! תמיד עדיף לבצע מהתחלה את הטיפול העונה על הצרכים הבריאותיים שלכם באופן מיטבי.

לאף חברת ביטוח אין דרך למנוע זאת מכם.

במקרה של דחייה בלתי מוצדקת מחברת הביטוח, ניתן ורצוי להגיש ערעור בלוויית טופס מטעם של הרופא האישי שלכם.

טיפ אחרון וחשוב: הקפידו תמיד לאסוף בקלסר מסודר את כל התכתובת שלכם במקרה ביטוחי מול חברת הביטוח, על מנת ליהנות מכל הזכויות המגיעות לכם.

ולסיכום, הציבו תמיד את בריאותכם בראש סדר העדיפויות, והתנהלו באופן מושכל, אחראי ואסרטיבי מול חברות הביטוח!

 

אפריל 20, 2017